「牙科医生继续教育课程03」牙列缺损可摘局部义齿组成及其作用
导读：可摘局部义齿一般由支托、固位体、连接体、基托、人工牙等部件组成。按各部件所起的作用，可归纳为修复缺损部分、固位稳定部分与连接传力部分。
一、支托
可摘局部义齿的支托(rest)是可摘局部义齿的重要部件，由金属制作，放置于天然牙上，用以支持义齿、防止义齿龈向移位及传递牙合力。若支托放置于天然牙牙合面，则称为拾支托(occlusalrest)，放置于前牙舌面称为舌支托(1ingualrest)或舌隆突支托(1ingualeminencerest)，放置于前牙切缘则称为切支托(incisalrest)。其中牙合支托为最常用的一种，也常被用作支托的总称。
(一)支托的作用
1.支承、传递骀力支托可将义齿承受的咀嚼压力传递到天然牙上，而基牙对义齿的支持力(反作用力)，也通过支托而起作用，使义齿受力时不会向龈向下沉。
2．稳定义齿与卡环整铸连用时可保持卡环在基牙上的位置。除防止义齿下沉外，还可阻止义齿游离端翘起或摆动，起到稳定义齿的作用。
3．防止食物嵌塞和恢复牙合关系若余留牙之间有间隙，放置支托可防止食物嵌塞。若基牙因倾斜或低位等原因，与对牙合牙无咬合接触或接触不良者，还可以加大支托，以恢复骀关系并起到防嵌塞作用。
(二)后牙牙合支托的要求
1．骀支托的形态铸造金属拾支托呈圆三角形或匙形，边缘嵴处较宽，向拾面中心变窄。其宽度和厚度应满足材料的强度要求，通常宽度为磨牙颊舌径的1／3或前磨牙的1／2，厚度为1—1．5nun左右(图5—12)。拾支托的长度一般为磨牙的1／4或前磨牙的1／3近远中径，长度超过基牙近远中径1／2的拾支托称为延伸支托，贯穿整个基牙近远中面的拾支托称为跨拾支托。拾支托底面应与支托凹相密合，呈球凹接触关系，轴线角圆钝。
2．骀支托的位置拾支托一般位于天然牙的拾面，尤其是近缺牙区基牙拾面近远中边缘嵴处，如果因咬合过紧而不易获得支托间隙时，可放在磨牙的颊(舌)沟处；拾支托连接体不应入基牙倒凹区，以免影响义齿就位，且与牙龈保持一定距离，以免压迫牙龈，便于清洁。
3．骀支托的材料应具有足够的刚性，支持和传力性能良好，不易变形或折断，一般采用牙科铸造合金制作。
4．胎支托与基牙关系牙合支托所传递至基牙的作用力应与牙长轴方向一致或接近。
M，C，acken、Kratochvil、平沼谦二等许多学者认为，拾支托或支托凹底面应与基牙的长轴线形成等于或小于90°的夹角(图5-13)，使得胎力能够沿着基牙长轴方向传递。汪文骏等学者认为，当牙合支托长度为基牙近远中径的1／4时，拾支托或支托凹底面应与基牙长轴线形成略大于90°的夹角(前磨牙°、磨牙°左右夹角)，以便牙合支托所承受的作用力作用方向恰好通过基牙的转动中心，避免基牙遭受向缺隙侧的扭力作用(图5—14)。
(三)前牙舌隆突支托和切支托的要求
1．舌隆突支托又称舌支托，设置于前牙舌隆突上，多用于上下颌尖牙，偶用于上颌切牙。其形态有圆环形、钩形等。可在基牙上直接预备成形，即以舌隆突高点为中心，在周边磨出环形支托凹，凹底为钝V形(图5-15)。完成的尖牙支托呈环状或钩状套在舌隆突上，保证义齿在受力后始终与基牙形成一整体，不会推基牙向前。如基牙需做修复时，也可在制作冠、嵌体等修复体时预留出支托凹。由于舌隆突支托较切支托美观、坚固、舒适，因而较切支托应用更多。
2．切支托放置于尖牙或切牙的近中切缘上(图5-16)。切支托外露金属不美观，且容易干扰对牙合牙的咬合运动，一般不用于上颌前牙，常用于下颌前牙。偶有采用多个下前牙全切端支托设计，除发挥支持、传力和固位、稳定作用外，还可修复切端磨耗或缺损，提供切导。
二、固位体
固位体(retainer)是可摘局部义齿用以抵抗脱位力作用，获得固位、支持与稳定的重要部件。
(一)固位体的功能
固位体主要具有固位、稳定、支持三种作用。
(二)固位体的要求
1．有一定固位力，保证义齿在正常的咀嚼功能状态时不致脱位。
2．非功能状态时，对基牙不应产生静压力(移位力)。
3，摘戴义齿时，对基牙应无侧方压力，不损伤基牙。
4．符合美观要求，尽量少显露金属，尤其前牙区。
5．与基牙密合，外形圆钝光滑，不应刺激或损伤口内的软硬组织不易存积食物，以免菌斑堆积，造成牙龋坏和牙周病变。
6．制作固位体的材料应具有良好的生物学性能，对口腔组织无致敏、致癌作用并尽量避免在口内使用不同种类的金属，以免产生电流刺激，影响健康。
(三)固位体的种类
按其作用不同可分为直接固位体(directretainer)和间接固位体(indirectretainer)两大类(图5-17)。
1.直接固位体直接固位体是防止义齿牙合向脱位，起主要固位作用的固位部件。按固位形式不同，又可分为冠内固位体(intracoronalretainer)如栓体·栓道式冠内附着体(intra—coronalattachment)，以及冠外固位体(extracoronalretainer)如卡环型固位体(claspretainer)、套筒冠固位体(telescopiccrownretainer)、冠外附着体(extracoronalattachment)等，本节主要介绍临床上应用最广泛的可摘局部义齿传统固位方式——卡环型固位体，其它类型的固位体参见本书的相关章节(第六章)。
2．间接固位体是用以辅助直接固位体固位的部件，主要是起增强义齿的稳定，防止义齿发生翘起、摆动、旋转及下沉的作用，常用于游离端义齿。
(1)间接固位体的具体作用
1)主要是防止游离端义齿牙合向脱位(翘起)，减少因义齿转动而造成对基牙的损伤。
2)对抗侧向力，防止义齿旋转和摆动。
3)分散牙合力，减轻基牙及基托下组织承受的力。
(2)间接固位体的种类：常用的有骀支托、舌支托、连续卡环(连续杆)。而金属舌／腭板、附加卡环、邻间钩、延伸基托等，除发挥本身特有作用外，根据设计需要，也可起到间接固位作用。
(3)间接固位体的设计：间接固位体作用力大小与其放置的位置有关。而它的设计位置又与支点线(主要指起支点作用的支托连线)密切相关。
一般来说，远中游离端义齿的间接固位体多放置于第一前磨牙的近中拾面窝、尖牙的舌隆突或近中切端，间接固位体距支点线的距离愈远，则平衡矩愈大，对抗转动的力愈强。一般从间接固位体到支点线的垂直距离最好能等于或大于从人造牙列远端到支点线的垂直距离(图5-18)。因为，力X力臂二力矩，力臂愈长则很小的间接固位力就能起到抗衡作用。
(四)卡环型直接固位体的组成、作用和要求
传统可摘局部义齿的直接固位体主要是卡环，它是直接卡抱在基牙上的金属部分。其主要作用为防止义齿拾向脱位，亦能防止义齿下沉、旋转和移位，也起一定支承和稳定的作用。卡环的连接体还有加强基托的作用。
1．卡环的结构、作用和要求以典型铸造三臂卡环(圆环形卡环)为例，由卡环臂、卡环体、支托和连接体组成(图5-19)。
(1)卡环臂(clasparm)：为卡环的游离部，富有弹性。卡环臂尖位于倒凹区，是卡环产生固位作用的主要部分。卡环臂起始部分较坚硬，放置在非倒凹区，起稳定作用，防止义齿侧向移位。卡环臂的形态依所用材料和制作方法不同，常用的有圆形、半圆形和扁平形三种。
(2)卡环体又称卡环肩(claspsh。ulder)：为连接卡环臂、支托和小连接体的坚硬部分，环抱于基牙的非倒凹区，从邻面包过颊舌轴面角，可阻止义齿龈向和侧向移动，起稳定和支持义齿的作用，同时支撑卡环臂，因而要求卡环体要有较高的强度，不易变形，位于非倒凹区，且不影响咬合。
(3)小连接体(minorconnector)：为卡环、支托等与大连接体或基托相连的部分，主要起连接作用。连接体不能进入基牙或软组织倒凹区，以免影响就位。
(4)拾支托：常与卡环铸造成一个整体。所谓三臂卡环，是把牙合支托亦当作臂的笼统称呼。牙合支托的作用及要求已在前面详述。
2．卡环的种类卡环的种类繁多，通常根据制作方法、卡环臂数目、卡环形态以及卡环与导线的关系进行分类。
(1)根据制作方法不同分类：可分为铸造卡环(castingclasp)和弯制卡环(wroughtwireclasp)。
1)铸造卡环：一般临床常用钴铬或镍铬合金以及纯钛、钛合金、金合金等通过制作熔模、包埋、失蜡铸造而成，其优点是可根据基牙条件及基牙上观测线的位置，充分利用基牙上的有利倒凹，设计制造成各种所需形式的卡环臂(包括卡环臂的形状、宽窄和走向等)，精度高，其固位、支持、卡抱作用都较好。但精密铸造需专用器械、材料和设备，以及相关的工艺水平。
2)锻丝弯制卡环：是用圆形不锈钢丝弯制而成。磨牙卡环用直径0．9—1．Omm(20—19#)卡环丝，前磨牙卡环用直径0．8—0．9mm(21—20#)卡环丝弯制。弯制卡环弹性较大，可调改，制作设备简单，操作简便，经济。
(2)根据卡环臂数目分类：可分为单臂卡环、双臂卡环和三臂卡环等(图5-20)。
1)单臂卡环(onearmclasp)：只有一个弹性卡环臂，位于基牙颊侧，其舌侧则用高基托起对抗臂的作用，可铸造或弯制而成，多为利用连接体作跨越外展隙的间隙卡环。
2)双臂卡环(twoarmsclasp)：有颊、舌两臂。颊侧为固位臂、舌侧为对抗臂或两侧交互作用臂，可铸造或弯制而成，无支托。
3)三臂卡环(threearmsclasp)：由颊、舌两臂及支托组成。
(3)根据卡环的形态结构分类：可分为圆环形卡环(circumferentialclasp)和杆形卡环(barclasp)。
1)圆环形卡环：因圆环形卡环包绕基牙的3个面和4个轴面角，即包绕基牙牙冠的3／4以上，形似圆环，故名圆环形卡环。这种卡环中的三臂卡环为Aker()首先应用，故又称Aker卡环(图5—21)。此卡环适用于牙冠外形正常、健康的基牙，因其固位、稳定作用好，常用于牙支持式可摘局部义齿。常见的圆环形卡环的种类有：
简单圆环形卡环：即典型的Aker卡环。
环形卡环(ringclasp)：亦称圈形卡环，多用于最后孤立的磨牙上，基牙向近中舌侧(多为下颌)或近中颊侧(多为上颌)倾斜。卡环游离臂端设在颊或舌面主要倒凹区，经过基牙远中延伸至舌面或颊面非倒凹区。铸造圈形卡环的近、远中分别或同时放置支托，并可以加宽非倒凹对抗臂或设计并行双臂，以提高其强度；对锻造者，非倒凹区用高基托，起对抗臂作用；加牙合垫恢复牙合面咬合接触关系，临床应用较多(图5-22)。
对半卡环(halfandhalfclasp)：由颊、舌侧两个相对的卡环臂和近、远中两个抬支托所组成，以各自的小连接体分别连接于塑料基托中或铸造支架上。主要用于前后有缺隙、孤立的前磨牙或磨牙(图5—23)。
长臂卡环(10ngarmclasp)：又称延伸卡环(extensionclasp)。用于近缺隙基牙松动或外形无倒凹无法获得足够固位力者。它是将卡环臂延伸至近缺隙基牙的相邻牙的倒凹区以获得固位，并对松动基牙有固定夹板的保护作用。该卡环任何部件不应进入近缺隙松动基牙的倒凹区(图5-24)。
连续卡环(continuousclasp)：多用于牙
周夹板，放置在2个以上牙上。锻造连续卡环常可包括整个前牙区或后牙区，卡环臂很长，两端固定埋人基托，仅其中间部分弹性较大处可进入基牙倒凹区，其余部分与导线平齐(图5-25)。此类卡环无游离臂端，连接体越过外展隙至舌侧，埋人基托内。铸造连续卡环位于两个或两个以上相邻基牙上，具有独立不相连的颊侧固位臂和各自独立的小连接体，而舌侧固位臂则在末端相连并与舌侧导线平齐，由于该类卡环弹性小，有学者认为不宜过多进入倒凹区以免损伤基牙，只发挥摩擦固位和固定作用。
联合卡环(