一步一步做好髓腔固位冠 [复制链接]

1根管口及髓腔的处理

良好的根管口封闭有助于防止再感染，而髓室底及髓腔形态对修复体受力后的应力分布有着重要的影响。根管口预备时，根管口牙胶磨除量不应超过2mm，同时应保证根管口入路的完整性，并且不要磨除髓底部分，需保留髓底马鞍状的形态[9]；若髓壁存在倒凹，可使用树脂进行填补，填补后的形态应保持圆钝且符合原有髓腔形态比例，这样可使应力分布更为均匀[10]。

2髓腔内垫底材料的选择

髓腔内垫底材料的使用对修复体及牙体折裂都有着不容忽视的影响[11]（图1）。Moscovich等[12]研究表明，当髓室底没有垫底材料时，冠部应力在洞底边缘集中，应力直接从修复体传导至髓腔底，易导致牙体折裂。当垫底材料应用于髓腔底后，应力峰值从洞底移至垫底材料和修复体之间的接触面，洞底应力减小，同时，也增加了修复体的抗折性能[13]（图2）。

玻璃离子水门汀、磷酸锌水门汀、流体树脂和复合树脂等常作为垫底材料应用于临床。以前的研究认为[14]，不同的垫底材料对修复体及牙体应力的影响不大，而弹性模量较小的材料（如流体树脂）可减小髓腔内的应力，从而达到保护牙本质的作用。最新的研究表明，随着垫底材料弹性模量的增加并更加接近牙本质弹性模量，剩余牙体组织上的应力峰值呈现下降趋势[15]。Yamamoto[16]等研究发现，随着垫底材料的弹性模量增加，牙体组织所受的拉应力降低。因此，选择与牙本质弹性模量最为接近的复合树脂类材料进行垫底，更有利于缓解牙体组织上的应力集中。

图1髓腔内树脂垫底

（图片来源于参考文献17）

图2不同垫底材料侧向力加载下牙本质髓腔内侧壁的应力分布云图

（图片来源于参考文献15）

3对接方式的设计

有研究表明[18,19],经过根管治疗和全冠修复的牙齿应力易集中在牙颈部,在修复体行使功能的过程中,不同的边缘设计形式对修复体的预后有着显著的影响(图3)。

目前髓腔固位冠的边缘设计分为对接型和包绕型。多位学者研究表明[20,21]，无论采用何种边缘，应力都主要集中在牙体组织和修复体颈部。而对接型边缘的颈部应力峰值低于包绕型边缘,且应力分布更为均匀连续。

图3不同边缘形式的牙齿与修复体颈部的VonMises应力峰值比较

（图片来源于参考文献20）

在抗力方面，研究发现在承受垂直向力时，对接型边缘优于包绕型[22]；而当余留轴壁高度较高（≥4mm）时，包绕型边缘承受侧向力的能力优于对接型。在粘接、固位方面，包绕型髓腔固位冠有着更大的牙体粘接面积，且依赖内外双轴壁，拥有更好的固位作用[23]。此外，根据笔者经验，在相同情况下，对接型髓腔固位冠粘接后冠脱落的概率更大。因此，临床医师可根据患牙具体情况，选用合适的边缘设计（图4）。

图4髓腔固位冠的边缘设计

（a:包绕型髓腔固位冠;b:对接型髓腔固位冠）

（图片来源于参考文献1）

4冠材料的选择

髓腔固位冠可由多种材料制成，包括陶瓷材料、金属烤瓷材料和金属材料等。

随着口腔修复材料的发展,全瓷材料逐渐替代金属材料,成为髓腔固位冠材料的主体。目前临床及病例报道中最常用的是二硅酸锂加强的硅酸盐陶瓷材料,其具有足够的强度能承受后牙牙合力,且所含的玻璃基质通过硅烷耦联的作用能获得理想的粘接强度[24]。也文献提出，白榴石基玻璃陶瓷具有比二硅酸锂基陶瓷更接近牙体组织的弹性模量，垂直加压时牙体组织和修复体的应力峰值更低，具有更好的应力分布，可降低牙体折裂的风险，有望替代二硅酸锂用于髓腔固位冠的制作[25]。

近年来，出现了一系列新型复合瓷材料,即树脂基瓷材料,如树脂纳米瓷、聚合物渗透硅酸陶瓷等。这些新型复合材料具有与牙本质更接近的弹性模量,与传统复合树脂相比,其挠曲强度、韧性及耐磨性均有改善[26]。

然而，目前对于髓腔固位冠材料的体外实验多从生物力学角度比较机械性能,在边缘适应性、耐磨性及微渗漏等方面的研究仍然不足[27]。综上所述，陶瓷材料在临床应用中可达到较好的修复效果,而树脂纳米瓷等新型复合材料也有望成为髓腔固位冠的备选材料之一。

5牙体预备

①牙合面预备，磨除1.5~2mm，采用包绕型或对接型边缘（图5）。若邻面完整，则近远中边缘可避开邻接区；②髓腔预备，去除髓腔内充填物及根管口下2mm根充物，树脂封闭根管口；③髓壁成型，树脂填塞髓壁倒凹，使髓腔壁外展度约5°~7°。

图5包绕型髓腔固位冠的预备

（图片来源于参考文献28）

6粘接

目前临床上常用的粘接剂主要可分为4类:树脂类粘接剂、玻璃离子型粘接剂、树脂加强型玻璃离子类粘接剂和磷酸盐类粘接剂。对于金属和烤瓷髓腔固位冠，使用玻璃离子粘接剂即可达到理想的粘接强度。

对于全瓷髓腔固位冠，多使用树脂类粘接剂进行粘接。树脂粘接剂可以根据其固化模式分为化学固化类、光固化类和双重固化类。研究表明[29],瓷修复体下的粘接剂只有在距离固化光源3mm以内才能达到良好的固化效果，且瓷修复体本身的颜色深浅、厚度和透射系数均会影响光固化材料的转化率。而双重固化类粘接剂能通过化学催化使得固化更彻底,同时又能通过光照控制其固化时间,保证有足够的时间操作。因此，推荐使用双固化类树脂粘接剂对髓腔固位冠进行粘接。