北京最好白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy此病例由山西医科大学口腔医(学)院牙体一科冯瑞明医生提供
冯瑞明
主治医师
牙体牙髓专业硕士
毕业于中国医科大学附属口腔医学院
现工作于山西医科大学口腔医(学)院牙体一科
中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会会员
山西省口腔医学会牙体牙髓专业委员会委员
主持课题一项，于核心期刊发表学术论文数篇
主要从事牙体牙髓病的临床、教学及科研工作
擅长显微根管治疗技术、复合树脂显微美学修复技术及CAD/CAM椅旁修复技术等
患者信息
病史介绍
主诉：左上后牙咬合疼痛约一周
现病史：约3年前，患者因左上后牙疼痛于外院行“牙髓治疗+冠修复”。近一
周来，自觉左上后牙自发性胀痛、咬合疼痛，可定位患牙，未经治疗，渐重，今来我院就诊。
既往史：牙髓治疗史、冠修复史，拔牙史。
家族史：无特殊。
全身情况：体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等全身系统性疾病，否认药物过敏史。
临床检查
25、26金属烤瓷联冠修复体。
25金瓷冠完整，边缘密合度尚可。叩痛（++），咬诊疼痛，I度松动。牙龈
缘轻度红肿，根尖区无红肿。根尖区扪诊疼痛。
26金瓷冠不完整，崩瓷严重，腭侧牙龈退缩，根面暴露。叩痛（±），咬诊
无明显不适，I度松动。牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿。
全口口腔卫生状况较差，牙石指数2，软垢指数3。
辅助检查
X线根尖片示：25、26冠部可见高密度影像，根管内可见不致密充填物高密度影像。25根尖周可见大面积低密度影像。26近颊根根尖周可见低密度影像。
诊断及治疗计划
诊断
1.25慢性根尖周炎（根管治疗后）2.26慢性根尖周炎（根管治疗后）3.慢性龈炎治疗方案1.25、26拆除原修复体+根管再治疗术+择期冠修复术。2.25行原修复体表面开髓后行根管再治疗术；26拆除原修复体+根管再治疗术+择期冠修复术。与患者充分沟通后，患者选择方案2，但是暂时拒绝治疗26，只想解决25的问题。交代注意事项，签署知情同意书，最终确定治疗计划。治疗计划1.25行原修复体表面开髓后行根管再治疗术，若术中发生修复体损坏，则拆除原修复体后继续根管再治疗，择期冠修复。定期复查。2.26随访观察。3.OHI+全口洁治。
关键治疗步骤
选择新的金刚砂高速球钻行25牙合面开髓，显微镜下间断磨除，水冷却。开髓后可见髓室内大量脓液溢出，使用2.5%NaClO大量冲洗。
根管显微镜结合显微H锉、拔髓针去除根管内原充填材料，见下图：
去除原根充物后，显微镜下发现上次治疗时遗漏的腭侧根管（红色箭头所示），颊腭侧根管分叉较低。拍摄CBCT，见下图所示：
CBCT示25根管系统分型为1-2型根管，根分叉位于根尖区。
疏通根管，测定工作长度（B=21mm，P=20mm）。为防止金瓷冠金属边缘影响根测仪准确度，在锉身上段缠绕特氟龙薄膜以绝缘，见下图：
2.5%NaClO全程浸泡冲洗根管系统，根管预备（B=P=35#，0.04）17%EDTA溶液，超声激活，超声荡洗2.5%NaClO反复缓慢匀速冲洗，超声激活，超声荡洗
蒸馏水作终末冲洗，纸尖拭干，封氢氧化钙，蓝玻暂封
2周后，症状消失。根管显微镜结合超声荡洗去除根管内封药。试尖可见恰填，见下图：
显微镜下导入iRootSP糊剂，分别充填B、P根管，拍摄X线片确认，见下图：
上段使用热牙胶回填至根管口下约2mm，见下图：
清理髓室，酸蚀，粘接，流动复合树脂封闭根管口，复合树脂充填窝洞，术后片可见恰填。嘱注意事项，随访观察，见下图：
术后随访
6个月后复查
总结
1.临床上，我们特别需要注意上颌第二前磨牙根管系统的多样性（经常被忽视）。本例为1-2型。由于此内容较多，因此计划近期专门写一篇关于上颌第二前磨牙根管系统解剖的文章进行总结，欢迎后续
