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变色牙内源性变色的原因与治疗丨李刚教授 [复制链接]

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牙齿色泽异常可分为着色牙和变色牙两种类型[1],既有相似之处也有不同之处,相似之处在于它们都发生牙齿颜色的改变,是患者就诊的直接原因;不同之处在于造成牙齿颜色改变的原因不同。牙齿色泽异常又可分为外源性着色与内源性变色两种。内源性变色系指局部或系统性原因造成的牙齿内部矿化组织的颜色改变。常见的内源性着色包括氟斑牙、四环素牙、外伤牙及由于增龄原因造成的牙齿的变色[2]。一般认为着色牙多为外源性着色,而变色牙多为内源性变色。

变色牙——内源性变色的原因

变色牙为内源性变色是由牙齿本身的内部因素引起的,是由于色素与牙齿组织相互结合所致。牙齿变色的内部原因有:增龄性牙齿变色,牙髓变性、失活引起的牙齿变色,四环素牙,氟斑牙,全身疾病引起的牙齿变色等,常常和全身性疾病相关的变色牙,牙齿在胚胎时期变色就开始发生,且发生在牙本质层,因此治疗周期长,疗效差。

1.牙齿的增龄性变色

增龄性变色牙(Theteethchangeincolorwithage)是由于增龄原因造成的牙齿变色[3]。正常人牙齿的颜色因个体间的差异而有所不同,决定牙齿颜色的主要因素是牙釉质的厚度和其透明度以及牙本质的厚度,从年龄上看,乳牙色白,恒牙则透明度要大一些,且*色调的成份增加了许多,成年人的牙齿更显*色。增龄性变色牙主要随着年龄的不断增加,牙齿生理性磨损的增加,牙釉质长期磨耗后变薄,使得牙本质颜色暴露的更明显,导致牙齿颜色变*,或是由于长期的继发牙本质形成,修复性牙本质的增加,造成的牙齿颜色变*。

2.牙髓变性和治疗引起的变色

牙髓变性和治疗引起的变色在临床上比较多见,其原因主要为牙齿严重外伤出血,血液及其分解产物渗透入牙本质小管;髓室内坏死物质的降解产物渗透入牙本质小管;失活后的牙齿颜色逐渐由正常色变为暗灰色、褐色,严重时可变为黑褐色。然而,导致死髓牙变色最为严重的当属未完全脱位的外伤牙齿,创伤后髓腔出血,血色素进入牙本质小管,进而分解释放铁离子,与硫化氢结合生成硫化铁引起变色。Ingle[4]认为:创伤后髓腔内出血,血红蛋白进入牙本质小管,进而分解、释放铁离子,与硫化氢结合生成硫化铁,引起变色。Tomas[5]提出:分解牙髓含的多种蛋白降解产物的坏死组织可使患牙变为灰黑色。倘若外伤的牙齿经过及时的医治,使牙髓复活,则牙齿的颜色由紫色逐渐恢复到正常色,反之则由紫色逐渐移行到褐色。

医源性因素如根管治疗时使用的各种各样药物、根管内残留有残屑、残余组织或髓角、着色的充填材料等均可由髓腔内牙本质小管渗透到牙冠表面,引起牙变色[6]。着色的原因是由于治疗牙齿的药物所含的色素渗入到牙体组织内部所致。例如,银汞充填剂分解出来的银能使牙齿变黑;在根管治疗过程中,所用的各种含有色素的根管充填剂药物引起的医源性牙着色。提示在去除髓角残髓及根管治疗中,选择性用药值得注意。

表2变色牙---内源性变色类别、原因和色调[7]

3.四环素

四环素牙(tetracyclinepigmentation)[8]是常见于我国青年人群中的一种牙体非龋性疾病,其成因是由于在牙齿发育矿化期服用四环素族类药物而引起的牙齿内着色,如四环素、土霉素、金霉素等进而引起了牙齿的异常着色,俗称四环素牙。怀孕妇女服用四环素后,四环素可通过胎盘使胎儿正在发育中的牙齿着色,而恒牙的四环素着色主要是在婴儿期染上的。四环素是一种强有力的螯合剂,常常在羟磷灰石晶体表面以一种络合物的形式与钙结合,由于釉质和牙本质同是形成在一个基底膜的相对侧,所以一次剂量能在两个组织中形成*色层,以牙本质中的最明显,一般在牙本质中的沉积为釉质中的9倍。由于*色层似帽状,类似于牙齿外形,所以单一次剂量就可引起牙齿大部分着色。由于牙颈部釉质最薄,容易显露内层的颜色。因此,色素沉着最容易在该处显露出来。四环素类药物所产生的牙齿变色是不同的,四环素、土霉素和去甲基金霉素一般为*色,但可逐渐加深至褐色;金霉素则多为灰褐色,同时可伴有牙齿发育不良。

四环素对牙着色的影响程度与①四环素族药物本身的颜色,③降解四环素而呈的色泽,③四环素在牙本质内,因结合部位的深浅而使牙本质着色的程度不同,④釉质本身的结构等有关。此外,服药时间的长短,对牙变色的深浅也有关,服药时间越长,则色素沉着带越宽,颜色也就越深。变色有一特征,随着年龄的增长,变色逐渐加深,这是由于四环素族药物的分子结构具有光感性,尤其是荧光作用十分明显,可随着日光和紫外线照射而变色。着色程度与服药用量、服用时间呈正比关系。颜色最初呈鲜*色,以后变成暗棕或灰色。颜色改变是永久性的。

四环素变色牙病因已很清楚,我国药典已明文规定,8岁以下儿童禁服四环素族类药物。我国在70年代初中期曾广泛应用四环素,根据年全国中小学生抽样调查[9],北京城区患病率36.5%,上海城区86.1%。其明显特征是牙齿变色,程度由*色、棕色至灰黑色不等,影响美观及心理健康,随着人民生活水平的提高,牙科治疗需求也逐渐增高。

四环素牙根据着色程度分为三度:I度。全部牙冠着色,色调为淡*色、褐色、灰色,隐隐约约可见变色图案;II度。较I度着色浓,隐隐约约可见变色图案;Ⅲ度。浓灰色,青灰色,伴有变色图案。临床上也常常将合并有釉质钙化不全的Ⅲ。变色划分Ⅵ度。。

四环素牙属于深层的着色,脱色较为困难。临床上烤瓷冠模拟修复四环素变色牙成为技工操作系统中的最尖端技术。

5.氟斑牙

氟斑牙(mottledenamel)是由于婴幼儿时期饮用水中氟含量过高.造成牙齿釉质层产生不规则的异常*斑.可呈*垩色、*色、褐色等,严重者亦可伴有釉质缺损。Black和Mckay年首次报道了氟斑牙[10],其定义为:在牙齿形成时期,过多地摄入氟,致使牙齿形成受到障碍。临床表现为牙面失去光泽,釉质中有不透明白色斑块,呈窄条或斑点状,在不透明区可有*色或棕黑染色存在。在Makay和Black的研究基础上,Dean年的报告[10]指出斑釉牙比正常牙不易发生龋齿,他在此基础上进行了广泛的流行病学研究,最后证实龋齿的严重程度和饮用水中含氟量之间的反比关系。

氟素对釉质形成的影响可能是下述几个致病途径:1)对造釉细胞的影响:①分泌期:减少基质的产生,基质成分的改变,离子运送机制的改变。②成熟期:减少蛋白质和水的回收。2)在整个釉质形成期对晶核及晶体增长的影响。3)钙在体内平衡与斑釉方面的影响成为间接的结果。临床呈现各种有光泽色斑,严重时硬组织缺损,发生于同一时间发育的牙齿,呈对称性发生。轻者牙齿呈白垩状,牙釉质不透明,粉笔样白色混浊变化,斑块呈散点状、线条状,可涉及整个牙面,质地松软,无硬组织缺损;中度者牙面呈*色、棕*、棕褐、黑褐色不规则斑珠状,表面较坚硬,无硬组织缺损,有一定光泽;重度者牙面着色,同时出现块状釉质缺损和凹陷,整个牙面着色更深。

国内外学者对氟斑牙的色素成份推测不统一,我国学者龚克[11]认为是一些高铁化合物。井用电子探针分析斑釉表层,表明氟含量较正常釉质明显降低,从而推测氟取代了同属卤族元素的氯。为了进一步证实以上观点,吉嫒援等[12]的实验首先选择了着色釉质的氟、铁含量的定量分析,结果表明斑釉着色程度与氟、铁古量呈正相关若系,即着色重的斑釉氟、铁含量高。但着色氟斑内是否还有其它元素成分,尚待进一步探讨。

为了比较各地氟斑牙的分布和严重程度,Dean()制定了一个流行病学的指标,根据该指标,按下列分数(统计量)予以评定等级。

O——正常O.5——可疑1.O——极轻2.O——轻度3.O——中度4.O——重度

每一分数等级均有相应的牙齿临床表现描述。指定受检者口腔中2颗最严重的患牙的记录情况。在个别评分基础上的分布和数量指标一氟斑牙指数(Fci)就可以按下式计算出来:Fci=(个别数×统计量)/受检总数。氟斑牙指数作为公共卫生管理指标,当它是O.4或小于0.4时则无关重要。但当指数高于0.6时,就构成了一个值得注意的公共卫生问题。

6.全身疾病引起的牙齿变色

釉质发育不全(amelogenesisimperfect)指牙胚发育时,造釉器和釉质基质形成和钙化过程中,受到有害因子的作用而细胞病变。临床特征:轻度时釉质表面有白垩色、*褐色着色,光泽度差,无硬组织缺损;中度时除色泽改变外,有点窝状,带沟状缺损,缺损凹陷内着色更深些;重症则牙釉质严重缺损,甚至无釉质覆盖,牙本质暴露,着色呈深棕*色,好发龋病。其特点是一个牙上除病损区外,余下的釉质正常,边界清楚。

牙本质发育不全(dentinogenekqisimperfect)又叫做遗传性乳光牙本质,为常染色体显性遗传,无性连锁,可在一个家族中连续几代出现。这种牙齿的牙本质发生了改变,而牙釉质基本正常。牙本质发育不全时牙本质呈不透明状,带有灰棕紫或棕*色,髓腔和根管通常变窄。临床上所见的乳光牙本质颜色改变有很大的差异,从灰色到棕紫色或*棕色不等,但都呈现出一种特殊的半透明或乳光的色彩。男、女发病率均等。乳、恒牙列均可累及。

先天性代谢异常,如先天性紫质症,红血球发育过程中有严重障碍,骨骼和牙齿组织中都有不同程度上的色素沉着,磷酸钙与尿卟啉结合,使牙齿呈现紫色或暗紫色。如新生儿生理性*疸则是由于胆色素渗入牙体组织中,使牙齿呈现绿色和蓝色。其它因素引起的着色牙如祸*病(阿尔卡吞尿)及巴金森氏病引起的牙着色并发症,血源性色素沉积(Blood-bornepigment)引起的个别着色牙,胎儿成红血细胞增多或新生儿溶血病引起的乳牙本质着色、肝胆性疾病的疸*素沉积到牙本质内使牙着绿色、*色,血卟啉病(Porphyries)引起乳牙、恒牙着色等。

变色牙——内源性变色的治疗

变色牙治疗方法多种多样,究竟选择哪种方法才能达到完美的效果,这就要根据牙变色的具体情况而定。首先必须分析使牙齿着色和变色的原因,并作出正确的诊断。临床上有时极难区别牙变色的原因,因此需要极有耐心地详尽询问患者的既往病史和现病史,完整的病史将十分有助于对牙齿变色原因的判断和确定治疗方法,获得满意的效果。各类变色牙或是因为遗传因素,或是因为某些药物元素沉积螯合牙内,或是牙体损伤,或是其他病的并发症,这不仅引起了身体上的痛苦,而且反映了与此相关的,需及时或长期治疗的疾病。因此,对变色牙的治疗不仅要美容脱色,而且需从根本上治愈病根。内源性变色牙,有些也可通过漂白得以改善,但严重者即需采用修复方法,如贴面、人造冠等。

1.漂白脱色

漂白脱色是根据化学原理,用氧化置换的方法,将牙齿表层中的色素置换出来,以达到牙齿增白的目的,一般效果可以维持一年左右。釉质表面有许多微量重金属离子,又是多孔结构。过氧化氢液在40℃左右温度持续10~15min,可尽快释放出生态氧将牙面漂白,同时又对牙面起到酸蚀脱矿作用。使牙齿表面变白,从而掩盖原来的色泽。脱色时先用浮石粉打磨牙面或用有机溶剂清洁牙面,也可用酸蚀处理牙面后隔湿干燥。漂白牙齿花费的时间少,容易治疗。而且漂白牙齿使用的漂白剂不会伤害牙齿的外出组织,漂白的效果好,保持时间久。对于随年龄增加而加重的牙齿变*效果最好,对于轻度的氟斑牙、四环素牙效果中等。

2.树脂贴面

牙齿贴面是指把牙齿表面磨去或不用磨去,然后再用修复材料直接或间接粘结覆盖,以恢复牙体形态、改善色泽。随着粘结技术的发展,光固化复合树脂有其色泽美观,可塑性强、操作方便、磨牙少、收效即时、可逆转、美观舒适、经济适用的优点。光固化树脂贴面主要分为可见光、紫外光、激光等固化方法。在树脂中加入了大量的瓷粉颗粒,这样做不但提高了牙齿的树脂的耐磨程度,也极大的提高树脂的美观性能。硬质树脂近年来发展起来的一种新型修复材料,其抗压、经向抗压强度、耐磨损、弹性模数等机械性能均由于传统光固化树脂,而且材质均匀、不易着色、能高度抛光[13]。

3.瓷贴面

瓷贴面是变色前牙修复的较好方法,瓷贴面美观程度高,可以达到良好的美容效果,主要是解决美观问题。在相对少磨牙的情况下,对釉质发育不良、四环素牙、氟斑牙、牙体表面缺损等用瓷修复材料粘结覆盖其表面,恢复牙体的正常形态和改善其色泽。瓷贴面有预成、个别制作铸造玻璃瓷及烤瓷贴面。瓷贴面个别制作时有多种不同颜色的瓷块可选择,同时可以采用外染色进行颜色细调。它具有预备体密和度较好、颜色稳定、美观、有良好的生物相容性、不易复变色、赖磨性强、抗液体吸收、稳固、粘接脱落率较低。瓷贴面是现在国内外牙齿美容界认为变色牙修复的最为主流的较理想一种方法。

4.烤瓷、全瓷修复

烤瓷修复采用贵金属和非金属材料。贵金属烤瓷是指金属内冠一般含有金或银钯等。非金属内冠由镍、铬为主要成分。这种修复方法既能改善牙齿色泽又能使患者感到舒适。全瓷修复是无金属瓷修复的统称,弥补了金属烤瓷技术的诸多缺陷,如四环素牙、氟斑牙、死髓牙等都可以通过全瓷牙的方式进行修复。全瓷修复的生物相容性好,色泽形态逼真,咀嚼功能、稳固性都非常接近真牙,且具良好的牙齿美容功效。各种新的全瓷修复技术和材料不断出现,全瓷修复在口腔临床上应用的也越来越普遍。

目前我国治疗变色牙主要的临床方法为本文所阐述的四种方法,各种方法在治疗上取得了不同程度的效果。轻度变色牙单纯采用漂白脱色法或树脂覆盖均能达到满意效果,中度变色牙采用先脱色漂白加树脂覆盖或瓷贴面,色泽和形态都能得到很大改善,重度变色牙一般采用烤瓷修复,无论是色泽的改善还是形态的完善都能达到非常满意的效果。

参考文献

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12.吉嫒嫒,任吉芳.氟斑牙着色釉质的氟铁含量分析[J].中国地方病学杂志,,15(5):—

13.杨文龙,宋世卿.硬质树脂贴面的实验研究与临床应用[J].中华口腔医学志.,30(4)/p>作者介绍

李刚

空**医大学(第四*医大学)口腔医学院口腔预防医学教研室(西安市长乐西路号邮*编码732)

简历:李刚博士在口腔医学院、现代管理学院、*治学院、临床医学院、公共卫生学院受过多个专业教育,获医学学士、项目硕士、医学博士学位。李刚博士长期从事*事口腔医学、公共口腔卫生服务和口腔医疗服务管理的研究和教学工作,共完成基金项目、委托项目、合作项目课题44项,主编和编著出版口腔医学专业图书55本,副主编和参编出版口腔医学专业图书49本,发表第一作者和通信作者学术论文和研究报告篇,发表参与作者学术论文和研究报告篇。多篇论文被SCI、Medline、CA等国际权威检索收录。

李刚博士现为空**医大学(第四*医大学)口腔医学院教授,空**医大学(第四*医大学)公共卫生硕士专业学位(MPH)研究生导师。兼任中华口腔医学会口腔预防医学专业委员会副主任委员。李刚博士创新开展我国本科生和研究生《口腔医学史》、《口腔医疗服务管理学》、《口腔卫生*策与法规》、《口腔卫生经济学》、《口腔公共卫生学》、《口腔健康教育和促进》、《*队口腔卫生勤务学》和《*事口腔医学》等选修课教学。李刚教授在本文中介绍了变色牙---内源性变色的原因与治疗。

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