导读：牙体缺损修复方法的选择应根据缺损范围而定，根据缺损范围由小到大，修复方法的选择顺序为：嵌体→冠→桩核冠。当剩余的可利用牙体组织高度不足，无法形成足够的全冠固位形时，通常需要桩核来为最终全冠修复体提供支持和固位，即桩核冠(post-and-corecrown)。
讨论：牙体缺损的患牙经根管治疗后，应对剩余牙体结构的力学性能做充分评估，考虑到余留牙体经全冠预备后轴壁的量会明显减少，最终缺损范围应包括原有缺损区域、开髓孔大小及全冠牙体预备量，以此来作为选择修复体的依据。原则上所剩余的可利用牙体组织轴壁厚度不少于1mm，牙合龈高度不少于1．5mm，才能保证足够的抗力需要。
一、桩核冠的组成及分类
我国口腔修复学一度沿用桩冠(postcrown)这一名称，即利用桩插入根管内以获得固位的一种全冠修复体，桩和冠为一整体(图3-97)。对于后牙，以前常用固位钉银汞核·冠等方法修复(图3-98)。随着根管治疗技术和水平不断成熟和提高，大量不同程度缺损的患牙得以保存，加之各类粘接材料、桩核材料及制作工艺的进步，桩核冠的概念逐渐完善和丰富，已逐渐代替桩冠。相对于桩冠，桩核冠(图3-99)是一种更加合理、更为方便的设计，分为桩、核、冠三个部分，可根据具体缺损范围和材料进行不同的组合，使牙体缺损修复更显多样性和个性化。
(一)桩核冠的组成
1．桩(post)桩是插入根管内的部分，利用摩擦力和粘固力、粘接力与根管内壁之间获得固位，进而为核以及最终的全冠提供固位。桩的主要功能是固位，其次是传递应力，改变牙根的应力分布。
根据材料不同分为金属桩、陶瓷桩和纤维桩。
(1)金属桩：如金合金、钴铬合金、镍铬合金、钛合金等，按制作方法分为铸造金属桩（customcastpost)和预成桩(prefabricatedpost)。铸造金属桩采用失蜡铸造法个别制作，为桩核一体的金属核桩。预成桩为预成的半成品金属桩，表面带有螺纹、锯齿等结构，与核形成机械嵌合。
金属桩的优点是具有良好的机械性能，高强度，不易折断，特别是铸造金属桩与金属核为一整体，其本身的机械强度具有明显的优越性。
金属桩的缺点，一是其弹性模量远远高于牙本质，应力主要集中在根颈部和桩末端，容易导致根折；二是随着磁共振成像技术(MRl)的应用越来越广泛，金属的传导性会导致即刻射频场发生变形，继而造成显着的图像扭曲变形。因MRI检查需要而拆除口内金属修复体的病例越来越多。另外，金属作为光学上的黑体，对光的传导呈现完全的阻射作用，因此前牙修复时需选择着色效果好的牙冠修复体。
(2)陶瓷桩：主要是氧化锆桩，分为CAD／CAM整体切削瓷桩和预成氧化锆瓷桩，后者与核瓷材料靠高温烧结结合。美观性好，多用于前牙修复。但其硬度高，弹性模量与金属近似，容易导致根折。
(3)纤维桩：分为碳纤维桩、石英纤维与玻璃纤维桩，目前常用石英纤维与玻璃纤维桩，主要为预成桩，多与树脂等核材料靠树脂粘接结合。美观性好，弹性模量与牙本质接近，树脂粘接后，牙根内应力分布均匀，不易发生根折。但强度不如金属和陶瓷桩，易发生桩本身的折断。
2．核(core)固定于桩上，与剩余冠部牙体组织一起形成最终的全冠预备体，为全冠提供固位。制作核的材料有金属、银汞合金、复合树脂、陶瓷等。
(1)铸造金属核：为间接修复设计。一般与金属桩整体铸造，强度高，桩核间无界面，因此耐久性较好，是目前使用最多的一种设计。
(2)银汞合金核：为直接修复设计。常单独成核或与预成金属桩、钉通过机械嵌合联用，多用于磨牙，要求剩余牙体组织具有一定固位形与抗力形。
(3)复合树脂核：为直接修复设计。一般与预成金属桩或纤维桩，通过机械嵌合和树脂粘接联用。优点是美观，与剩余牙体可粘接固定，可用于全瓷冠修复。但因桩核存在不同材料界面，抗折强度较差，需要具备一定的剩余牙体组织量。
(4)全瓷核：为间接修复设计。包括采用CAD／CAM整体切削的陶瓷桩或与预成陶瓷桩通过热压铸成核。氧化锆是一种高强度陶瓷，有较高的抗弯强度，可制成预成瓷桩，与之匹配的特制铸造陶瓷能与氧化锆桩结合在一起构成瓷桩核，与剩余牙体可粘接固定，透光性能好，颜色稳定性佳，可用于全瓷冠修复。强度高，自身不易折断。缺点是热压铸瓷核与预成瓷桩间存在弱界面层，长期修复效果有待观察。
3．冠(crown)可根据不同牙位不同核背景选择不同材料的全冠，如金属核可选择金属烤瓷冠、氧化锆全瓷冠等；陶瓷核和树脂核可选择具有半透明效果的全瓷冠，如热压铸全瓷冠、氧化铝全瓷冠等。各种材料全冠的牙体预备及制作特性详见相关章节。
桩核冠设计可根据具体情况组合应用。
(二)桩核冠的种类
1．按修复体结构分类
(1)桩、核、冠三体结构：桩、核、冠为不同材料的分体结构。如纤维桩—树脂核—全瓷冠(图3-A)、成品螺纹金属桩—银汞核—金属烤瓷冠(图3-B)等。
(2)桩核、冠二体结构：桩核为同种材料的整体结构，但与冠分体。如陶瓷桩核—全瓷冠(图3—A)、铸造金属桩核—金属烤瓷冠(图3—B)、整体纤维桩核—全瓷冠等。
(3)桩核冠一体结构：桩核冠为一整体结构。如金属核烤瓷桩冠(图3—A)、金属桩冠(图3—B)。
2．按修复材料分类
(1)桩：①金属桩：铸造金属桩、成品金属桩；②非金属桩：纤维桩、陶瓷桩(如氧化锆桩)。
(2)核：①金属核：铸造金属核、银汞合金核；②非金属核：复合树脂核、陶瓷核。
(3)冠：①金属冠：铸造金属冠；②非金属冠：全瓷冠、聚酯冠；③复合冠：金属烤瓷冠、金属树脂冠。
二、桩核冠的适应证及临床注意事项
(一)桩核冠的适应证
1．临床牙冠中度以上缺损(2—4壁缺损)，剩余牙体无足够的固位条件，直接充填后无法提供冠修复体固位力者。
2．临床牙冠重度缺损，断面达龈下，但牙根有足够长度，经冠延长术或牵引术后可暴露出断面以下至少1．5mm的根面高度，磨牙未暴露根分叉者。
3．错位、扭转牙而非正畸适应证者。
4．畸形牙直接预备固位形不良者。
除此以外，患牙应具备完善的根管治疗，根管充填满意，根尖封闭良好，原有根尖周炎症得到控制等，方可行桩核冠修复。
(二)桩核冠的临床注意事项
1．缺损范围过大，如3—4个轴壁缺损并深达龈下，不能用正畸或牙周冠延长手术获得足够的生物学宽度的患牙。有时仅个别牙壁缺损达龈下，无法获得°的完整牙本质肩领，尽管冠的边缘可以终止在正常牙体组织上，但该处由于生物学宽度不良可能导致牙周隐患，如果仍选择桩核冠修复，则应告知患者修复预后不良，让患者知情。
2．牙根或根管解剖形态不良，如牙根短小或根吸收致牙根过短或牙周萎缩致冠根比异常；牙根弯曲致根管桩道过短等，则采用桩核冠修复需谨慎。
3．未行完善的根管治疗，如欠充填或充填密度不足致根尖封闭不良，或根尖阴影过大，瘘管未消者，宜在根管治疗效果肯定时再行修复。
4．年轻恒牙缺损时，应尽量保存活髓，诱导根尖成形，促使牙根继续发育和根尖孔封闭。
三、桩核冠的设计
桩核冠要修复的患牙，剩余牙体组织不足以为修复体提供足够的固位形，因此桩核的设计有其独特的固位形与抗力形要求。
(一)桩的长度
桩核冠固位力的获得，大部分是依靠桩与根管壁间的摩擦力及与粘固剂、粘接剂的粘着力。因此桩的长度越长，摩擦力与粘固面积越大，固位力越强，但这受牙根总长度的限制(图3-)：
1．保证根尖封闭根管治疗后，预防了根尖病变的发生，但口腔内是一个污染环境，根管内的所有操作都与口腔环境相通。因此必须保留不少于4mm的根充材料隔离口腔与根尖周；如果余留根充材料过少则不利于根尖封闭，同时还很容易将剩余的根充物推
出根尖或带出根管，常导致重行根管充填。
2．保证桩的长度不短于临床牙冠高度。
3．骨内桩长度大于骨内根长度的1／2。
以往所说桩的长度应达到根长的2／3—3／4包含了骨内桩长度和骨内根长度两个指标。但临床上常见牙根长，牙槽骨有一定程度吸收，桩长度看似超过临床牙冠长度，而实际上桩的根内末端距牙槽嵴顶很近，从而易导致根折。因为牙槽骨以外的牙根缺少支持，受力时此处将形成危险截面，所以要强调桩应进入有牙槽骨支持的牙根内达一定长度。
(二)桩的直径
桩的直径对桩的固位与抗力都有影响。增大桩的直径，也就增大了桩与根管内壁的接触面积，既增加了固位力，又增加了抗力性；但根管壁的厚度有一定限制，根管壁过薄，易致受力时折断。但如果桩过细，不仅固位力不足，而且受力时桩易产生弯曲或折断(图3-、3-)。
从发育过程看，年轻恒牙时髓腔大、继发牙本质少，因此根管壁最薄，根管直径≥1／3根径，由于有机质含量相对较高，正常情况下并不会发生根折；随着年龄的增长，髓腔逐渐变小，继发牙本质增多，有机物含量逐渐降低，无机物含量逐渐增高，牙合力虽然增大，但根管壁越来越厚，所以正常情况下也不会发生根折。一般来说，在桩材料强度足够的条件下，桩的直径在1／4—1／3根径范围内对牙根的抗折性无明显影响。
(三)桩的形态与根管形态的关系
桩的形态取决于牙根的形态，牙根的三维形态制约着桩的长度、粗细以及水平截面的外形。
1．牙根在胎龈-根尖向的形态目前所使用的桩材料，都不能弯曲，即桩不能弯曲就位，所以根的可利用长度，指从根管口开始向根尖方向的笔直长度(图3—)。如果该长度可以大于等于临床冠的高度，并可以让桩在骨内的长度大于根在骨内高度的1／2，则可保证足够的固位和抗力，否则预后不良。
2．根在各个横切面的形态桩的直径达根径1／4—1／3指在横切面°的各个位置均有足够的根管壁厚度。但由于根的形态很少能发育成圆形，即使在根管口呈圆形，在骨内的各个层面上也不一定是圆形，因此，选择桩道和预备之前应熟悉牙根及根管解剖形态，以便适当保守预备。不同牙位牙根的形态与其受力状态有着直接关系，横切面外形如下：
上切牙：受力偏唇向，根横切面呈圆三角形，唇侧宽于舌侧。
上尖牙：位于牙弓拐角处，椭圆形，较切牙粗大，唇舌径大于近远中径。
下切牙：轴向舌向受力为主，细小椭圆形，哑铃形，唇舌径大于近远中径。
下尖牙：轴向舌向受力为主，椭圆形，较上尖牙细小，唇舌径大于近远中径。
上前磨牙：轴向舌颊向受力大于近远中向，颊舌径大于近远中径，呈不规则椭圆形形、马铃薯形，双根管居多。
下前磨牙：轴向颊舌向受力为主，近似圆形的椭圆形，单根管居多。
上磨牙：轴向颊舌向受力为主，根干矩形，颊舌径大于近远中径，颊侧宽于舌侧；腭根椭圆形，近远中径大于颊舌径；近中颊根椭圆形或哑铃形，远中颊根椭圆形，颊舌径大于近远中径。
下磨牙：轴向颊舌向受力为主，根干矩形，第一磨牙近远中径大于颊舌径，第二磨牙两径近似；近中根哑铃形，颊舌径大于近远中径；远中根哑铃形或椭圆形、肾形。
桩在各个横切面上均与牙根外形保持一致是难以做到的。根尖X线片作为二维重叠影
像，可用于判断髓腔形态与数目，因为根管与根外形相似并缩小，因此根外形可作一个良好
的参照。根管预备前应仔细观察根尖X线片并作出判断。有特殊需要的可作牙科CT。
(四)桩的形状与表面结构
按桩的聚合度可分为平行桩与锥形桩两种(图3-、3-)。平行桩依照聚合度越小、固位力越大的固位原理比锥形桩固位力强，适用于根长且粗大，继发牙本质较多时。由于平行桩与牙根外形不吻合，因此它的显着缺点是根壁厚度不能做到在桩的全长范围内各个层面上保持均匀一致。不适宜细根、短根、继发牙本质少的患牙。锥形桩不存在这个问题，只要符合设计要求，密合度好，并且有良好的就位与粘固，则可保证良好的固位力。
按桩的表面结构可分为光滑桩、锯齿桩、螺纹桩等，除主动螺纹外，表面纹理对固位力的增加作用并不很明显。铸造桩为光滑表面，不能用螺纹，否则不仅就位困难，而且易导致牙折；预成桩可制成各种表面形态。一般认为光滑桩为被动就位，对根管壁不会产生应力，而螺纹桩就位时会对根管壁产生应力，因此螺纹桩粘桩时拧到底后，回拧一圈，可消除内应力。设计表面纹理与排溢沟相结合的目的是方便水门汀排溢而使桩完全就位，而十分密合的光滑桩，水门汀排溢困难，液压力大，常不能完全就位。
(五)牙本质肩领
最终冠修复体的边缘应覆盖所有缺损区与原有修复体，并在其边缘上方保留足够的健康牙本质，原则上核的边缘与冠边缘之间应留有至少1．5mm的牙本质，称为牙本质肩领(ferrule)(图3-)。临床上常见无牙本质肩领设计的桩核冠修复体在使用过程中容易导致患牙的牙根折裂。因此当根面位于龈下时，需通过正畸方法行牙根牵引术或通过牙周手术行牙冠延长术来获得牙本质肩领。
四、桩核的牙体预备
牙体预备前，对已确定为桩核冠适应证的患牙，再次检查口内情况并参照x线片，估计牙根的长度、方向、根管充填情况与根尖周情况，选择器械，调整体位。
(一)冠部余留牙体预备
1．全冠的初始预备无论还保留有多少牙体组织，都应按全冠预备要求与方法进行牙体预备(图3—)，但此时不必做出龈沟内边缘，也不需精修。
2．去除原有充填物及龋坏组织去净残冠上所有的旧充填体及龋坏组织，暴露牙体组织。
3．磨除薄弱牙体组织将无支持的薄壁弱尖去除，将余留的根面修磨平整，确定最终边缘线，保证牙本质肩领处牙体厚度不小于1mm，高度不小于1．5mm。
(二)根管桩道预备
按X线片量好长度，标记在扩孔钻上，根据牙冠高度切除量适当降低标记的工作长度。按根管方向，低速进钻并做提拉动作将切碎的根管充填糊剂及牙胶带出，根据牙根的长度、外形、直径，按设计要求选择相应型号根管钻预备至所需桩道的工作长度(图3—)。
1．预成桩的桩道预备包括纤维桩、预成氧化锆陶瓷桩和预成金属桩，根据牙根的长度和直径选择合适的型号，用相应型号的根管钻预备，同时试戴预成桩，以桩能被动就位且有一定固位力为宜。
2．铸造金属桩的桩道预备包括整体铸造桩的单桩道和分体铸造桩的多桩道预备。与预成桩不同的是铸造金属桩桩道形状可遵循根管外形制备，不用刻意扩大根管，较适合的根管形状为椭圆形或扁形者。
(1)整体铸造单桩道预备：根据根管长度用最细的根管钻预备至所需深度，再沿着根管外形做适当扩大即可。一般上下前牙、上颌第二前磨牙、下牙和前磨牙均为单桩道。磨牙如果缺损范围在两个轴壁以下可在近缺损区选择一个根管预备为单桩道。
(2)分体桩的多桩道预备：与前牙等单根管桩核不同，大面积缺损磨牙要利用方向不同的双根管或三根管来固位。一般选择与髓腔内壁方向较为一致的根管作主根管，其余根管作为次根管，形成可分离的两半桩核或插销式桩核，两半桩核相互嵌合或插销插入后即成为完整的预备体外形。根据牙体缺损范围选择预备2—3个桩道。
五、桩核的印模与制作
冠部牙体及根管桩道预备好以后，隔唾，用酒精棉捻将根管内清洁干净后吹干或用纸尖吸干，准备做熔模或取印模。通常把直接在口内做桩核熔模的方法叫直接法，而取印模后再在模型上做熔模的方法叫间接法。所谓熔模是指在失蜡铸造技术中，按修复体外形设计要求制作的，可在一定温度下熔化的修复体模型，通常用蜡或无填料聚酯材料制作。
(一)直接法制取桩核熔模
1．常规桩核蜡型成形法用于直接法取熔模的材料以嵌体蜡为宜。在根管内与根面上涂一层液状石蜡，吹薄，选合适粗细的嵌体蜡条烤软插入根管内并尽量充满，用一金属丝在酒精灯上烤热后插入蜡的中央直达根管最底部，待蜡重新凝固后吹冷再放手，握着金属丝将桩的熔模拔出，检查是否完整，确信无误后重放回根管内，用蜡刀熔蜡，逐渐堆出核部熔模，注意根面要完整，拾面要有足够间隙，轴面外形按预备体修整，再次冷却后取下，检查根面，确定无误后，浸入水中漂浮或固定在蜡座上，送技工室包埋铸造。
2．预成桩核蜡型成形法如用预成熔模桩则操作较简单。预成桩一般为系统销售，有不同大小的配套根管钻，包括熔模桩、印模桩、预成桩、暂时桩几个组分，均与钻头直径相匹配，因此预成熔模桩须用预成桩钻头预备根管桩道。完成牙体及根管桩道预备后选择相匹配的熔模桩插入根管内，应有一定的固位力，在其上用嵌体蜡堆出核的熔模即可进行包埋铸造。
(二)间接法制取根管桩道印模
1．预成桩的桩道印模采用预成桩钻头预备根管，完成牙体及根管预备后选择与预成桩相匹配的印模桩备用。采用流动性高、弹性好、有一定抗撕裂强度的印模材料，如硅橡胶、聚醚或琼脂印模材料等印模。先在根管内注入高流动性印模材料，以螺旋充填器将印模材料导人根管，然后插入印模桩，再用托盘承载外层印模材料完成印模。常规灌制超硬石膏工作模型，将印模桩从模型根管内取出，换用相应型号的预成桩就位，在桩上堆塑蜡型，连预成桩一起包埋，核部分经失蜡铸造(金属核)或热压铸(陶瓷核)成形。
2．铸造桩的桩道印模包括单桩道和多桩道印模，过程基本一样。完成冠部牙体及根管桩道预备后，先在根管内注入高流动性印模材料，以螺旋充填器将印模材料导人根管，然后插入提前准备好的金属针或塑料针(作为核心，起增强作用)，再将印模材料注满根面，放人堆满印模材料的托盘，等待凝固。印模材料凝固后，顺根管方向取下即可。检查印模是否完整，确认无误后，暂封根管口。灌模型，送技工室制作熔模。
3．磨牙的分裂桩核印模及制作磨牙的分裂桩核为可分离的两半桩核或插销式桩核，两半桩核相互嵌合或插销插入后即成为完整的预备体外形。现介绍预成桩与铸造桩核配合使用的磨牙插销式分裂桩核制作技术：
(1)多桩道印模：冠部牙体及根管预备完成后，先用螺旋输送器将印模材料导人各根管；插入提前准备好的增力丝或印模桩；再将印模材料注入包绕印模桩，放人堆满印模材料的托盘完成印模。
(2)灌制工作模型：模型石膏凝固后取出增力丝或印模桩，送技工室。
(3)插销式分体桩制作：在工作模型上用预成熔模桩(一般为聚酯或可熔塑料)插人次根管内，占据根管空间，常规制作主桩及核的蜡型，核的轴面成形后取出预成熔模桩，雕刻蜡型的胎面形态，预留冠的咬合空间，取出主桩核蜡型，分别包埋铸造主桩核和次桩插销，就位时先将主桩核就位，再插人次桩，调试合适后标记出插销的核内长度，送临床试戴粘接。
六、桩核的试戴与粘固
(一)纤维桩粘接与树脂核成形
纤维桩树脂核为直接修复设计，即在口内一次性完成纤维桩的粘接和树脂核的成形，可
节省患者就诊次数。纤维桩由沿同一方向排列的碳纤维、玻璃纤维或石英纤维粘固于环氧
树脂基质中而成，与根管壁的粘接常用树脂粘固剂及流动树脂，树脂固化方式一般为化学固
化或双固化，已有厂家推出具有光传导性的纤维桩，可保证根管内部的粘固树脂充分固化。
纤维桩冠部用复合树脂直接成核，核树脂材料可用充填用复合树脂，也可用专用桩核材料成
核。应根据全冠预备体要求堆塑树脂核。
(二)预成金属桩粘固与树脂核或银汞合金核成形
预成金属桩树脂核或银汞合金核也是在口内直接完成桩的粘固和核的成形。预成金属桩采用金属材质，有镍铬合金的，有钛合金的；表面有螺纹、十字纹等为增加固位力或水门汀排溢而设计的构造，桩与根管壁之间靠机械固位结合，之间的间隙用水门汀材料充填，常用玻璃离子粘固剂、树脂加强型玻璃离子粘固剂等粘固。冠部核材料可根据牙位、缺损范围、美观需要或个人喜好等选择树脂或银汞合金等堆塑核形。通常磨牙多根管或C形根管、剩余冠部牙体有一定高度且髓腔深度位于龈下时，可选择仅使用银汞合金核，即去除各根管口下2mm牙胶，直接银汞合金充填成核。
(三)金属铸造桩核试戴与粘固
1.整体铸造桩核金属铸造桩核在模型上完成，口内试戴时检查桩就位情况、边缘密合度、固位力，核的形态、倾斜方向、聚合度、咬合空间等，调试合适后用玻璃离子粘固剂、树脂加强型玻璃离子粘固剂等粘固(彩图3—11、3—12)。
2．分体铸造桩核分半桩核一般由2个可相互嵌合的核及与其相连的就位道方向不同的桩组成，插销式分体桩核为主桩核和1—2个插销桩构成，所以常存在2个甚至3个部件，试戴时要按照就位道要求分先后／顷序就位，插销桩一般高出主桩核拾面约2mm。插销式分体桩各部件就位合适后可将插销取出，以便调整金属核的咬合空间。粘固时注意各部件就位顺序及稳定握持，常用玻璃离子粘固剂、树脂加强型玻璃离子粘固剂等粘固。
(四)氧化锆桩的试戴与粘接
目前常用的氧化锆桩铸瓷核系在模型上用预成氧化锆棒做桩核，其上制作熔模，包埋铸
瓷而成，桩核为一整体结构，因此试戴铜金属铸造桩核；而由于铸瓷可进行酸蚀处理，能与牙
体通过树脂粘接，因此粘接同纤维桩核，步骤为：根管及冠部牙体酸蚀、树脂粘接剂处理，双固化或自固化流动树脂粘接。
