根管治疗后,重要的修复策略的制定 [复制链接]

一、术前评价

1.根管治疗评价

1）根管治疗预后值得怀疑时，不能进行新的修复体，特别是复杂的修复体；

2）使用银胶或是不适当的材料充填根管时，不管进行何种修复治疗，都应该先进行根管再治疗；

2.牙周评价

在进行根管治疗和修复治疗之前都应该先确认牙齿牙周情况。

治疗成功需要考虑因素：

—健康的牙龈组织；

—具有正常的骨组织和适当高度的附着水平；

—根管治疗和修复治疗前后的生物学宽度和肩领效果的维持；

3.生物力学评价

1）生物力学状态可以为拔除预后不佳，无进行广泛治疗价值的患牙提供依据；

2）重要的临床因素：

—剩余牙体组织的量和质；

—牙齿的解剖位置；

—施加于牙齿上的咬合力；

—牙齿修复的必要性；

3）修复剩余牙体组织过少的牙齿时可能出现的并发症

—牙根折裂

—牙冠—根尖部渗漏

—继发龋

—核/修复物的脱落和丧失

—侵犯生物学宽度引起的牙周损伤

*剩余牙体组织的量对于牙齿长期预后影响要比任何修复材料性能都要重要

4.牙齿位置；咬合力；异常功能

1）修复前牙时需要考虑设计抗弯曲能力：

—前牙引导斜面角度大；

—深垂直性覆牙合；

*这种情况上颌前牙受到来自下颌前牙的严重的前方和侧方力

2）修复后牙时：

—后牙通常受到的是垂直向的力量（耐受），特别是存在尖牙引导和前牙引导时。

—功能异常时，来自前方接触（尖牙保护牙合）的保护减少或是消失，后牙可能受到更大的侧方力，因此需要更多的修复材料。

5.美学评价及要求

位于美学区域的牙齿应减少牙齿变色的危险：

—处理髓腔内及根管冠1/3处的根管充填材料。

根管治疗后修复策略的制定

「微创牙科」即通过最小的组织损伤来预防疾病的发生或阻断疾病的发展，从而恢复口腔组织的健康、功能和美观。随着口腔材料和修复技术，特别是树脂类、全瓷类材料和粘接技术的发展，微创修复理念的实现已成为可能。

对于前牙的修复来说，当仅有开髓洞型且牙体缺损不大时，若患牙本身无变色或通过漂白治疗可达到患者期望，则修复策略可选择将入口洞型及缺损处用复合树脂直接充填；若漂白效果不佳，则应考虑选择贴面或全冠修复方式来恢复前牙美观。对于丧失大量牙体组织的前牙则需要通过桩核提供固位与支持，并进行全冠修复。（见表1）

对于咬合正常，开髓洞型小且牙体缺损少的后牙可以选择复合树脂直接充填或嵌体修复；咬合功能异常或作为活动、固定牙基牙时，选择覆盖牙尖的修复方式能更好地预防牙折。当剩余的牙体组织无法提供足够的固位和支持时，可使用桩核冠的修复方式。对于有磨牙症、牙隐裂、咬合过紧、喜咬硬物的患者，则应选择全冠修复。（见表2）

综上，根管治疗后修复策略的制定，需结合生物力学、he学、牙周病学、材料学、美学以及经济方面等多因素综合考虑，具体问题具体分析，有所侧重，选择最适合患者的修复方式，才能争取最好的远期疗效。

二、治疗策略

1.一般原则及指针

1）固定桥或是可摘局部义齿的基牙通常会受到更大的侧方力和扭力，需要比单冠更为广泛的保护及固位形态。

l根管治疗后的牙齿时I类窝洞，其强度下降20%，如果是MO窝洞，下降46%，如果是MOD窝洞会下降63%

l上前磨牙做完根管治疗后进行牙尖覆盖修复后失败率为6%,但是没有进行牙尖覆盖修复的牙齿失败率达44%。

l上颌磨牙进行全冠修复失败率为2%，而未进行冠修复的根管治疗后的磨牙失败率是50%

l根据研究，建议所有后牙进行根管治疗后应进行全覆盖修复，只有下颌第一前磨牙可以例外，因为当这个牙齿是舌尖发育不良时，就算只修复牙合面开髓窝洞时也不会对颊尖有楔力

2.结构破坏尚可牙齿

（一）前牙

1）切缘无破坏/不完全破坏

l因外伤而发生牙髓坏死的前牙可能是完好的或是缺损非常小，密封开髓窝洞后使用树脂进行直接充填（这时应该将牙胶尖去除至秞牙骨质界处，树脂应该与牙胶尖直接接触）。

l如果出现牙齿变色，可以进行牙齿美白，复发或是无效果时可以进行直接或是间接贴面。

l无变色/美白反应好—树脂直接修复。

l变色且对美白反应不佳—树脂修复窝洞+贴面/全冠修复

2）破坏较大，但剩余牙体组织超过1/2，有良好的牙本质肩领

l正常前牙引导，咬合功能压力较小，覆牙合小时使用粘结性核+全冠修复

l深覆牙合，咬合功能压力增加；存在副功能，异常咬合/前牙引导时使用桩核冠修复

（二）后牙（破坏较小）

1）病因

—外伤

—龋坏

—牙体预备

2）可以进行直接或间接粘结冠内修复的情况

—牙合面类洞

—近中/远中邻牙合面洞（MO/DO）

*前提：边缘嵴和颊舌面牙体组织厚度超过1.5mm

**额外考虑因素

—C因素

—窝洞体积

—牙本质质量

*I类洞是直接修复的适应症，但是如果有污染和硬化牙本质（scleroticdentin）时就会变成直接修复的禁忌症

4）需要全部咬合覆盖修复的情况

—组牙功能牙合

—牙尖斜面陡峭（steepocclusalanatomy）

—夜磨牙

—紧咬牙

3.结构破坏大的牙齿

（一）治疗策略

1）在结构受到破坏的牙齿，如果缺少牙颈部坚硬的牙本质及牙本质肩领效应时：

l桩的柔韧性可能会对边缘封闭有害，且影响预后，因此这时纤维桩通常是禁忌症；

l如果担心金属桩影响美观，可以使用树脂遮色剂；

l应该考虑粘结固位而不是传统的利用摩擦力的固位，因为粘结固位可以使桩和牙体组织成为一体，更好的均匀分布压力；

2）核的要求

?非粘结性水门汀固位的核（只有金属桩）

l桩长为根管长度的2/3

l向根部的延伸至少要等于核的冠方长度

l桩在骨内的长度应该为等于牙根在骨内长度的一半

粘结性固位的核（纤维桩/预成金属桩）

l桩长为根管长度的1/3~1/2（最大）

l向根部的延伸等于核的冠方长度

（二）结构破坏较大的前牙

桩核修复

l如果剩余牙体组织的高度小于核的一半，或是当剩余的壁非常薄时（超过牙齿周围3/4的壁不到1mm）；

l应该使用粘结性固位方式；

l如果根管牙本质受到长期的污染时使用传统摩擦固位（长期放入氧化锌），使用金属桩；

l因考虑美观，可以使用纤维桩+全瓷冠；

l如果是宽大根管（牙冠缺损大于1/2,牙本质肩领效应不佳），应该使用铸造金属桩核修复；

l在上颌前牙打桩时的直径推荐为0.8mm；上颌尖牙为1.0mm；

l下颌中切牙和侧切牙适合用铸造桩（适应根管形态），最适合的直径为0.6mm；

l下颌尖牙有充分的空间放置桩，最适合的桩的直径为1.0mm。

（三）结构破坏的后牙

1）无需打桩的情况

l剩余壁高度超过3~4mm（从髓室底），且存在1.5~2mm厚度；

l（个人理解）牙体预备之后牙槽骨以上的牙体组织至少要有4-5mm高度(最少也应该是3mm)，1mm厚度才能保证预后（四壁都要满足，因为需要度牙本质肩领）；

l根管治疗后的上颌前磨牙不能使用CADCAM嵌体修复。

2）需要打桩（破坏更大）

l在后牙，下颌磨牙的远中根和上颌磨牙的腭根放置桩的指南：直径在0.8到1mm的桩；不要深入到根管内7mm深度以上。而下颌磨牙近中根和上颌磨牙的远中根最好不要用于桩的放置。

l上颌第一前磨牙最不适合打桩，如果必须打桩时：单根管—直径不要超过0.7mm；双根管—要在腭侧根管打桩，不要在颊侧根管打桩。（腭侧根管弯曲没有颊侧弯曲多，而且颊侧根管的在根管治疗后剩余牙本质非常少，不宜使用。）

l上颌第一磨牙近中颊根完全不适合打桩，远中颊根勉强可以（尽量不要用！），而上颌第二磨牙只用腭根能适用于打桩；

l如果必须使用上颌磨牙颊根或是下颌磨牙的近中根时，桩的长度需要比较短（3-4mm），使用小号（2号）P钻（直径为1mm）